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Tecniche chirurgiche (invasive) per la cura dell'obesità


Il pallone intragastrico

Il palloncino intragastrico è un dispositivo in silicone, di forma sferica, che viene posizionato per via endoscopica nel lume gastrico per indurre la perdita di peso attraverso un riempimento parziale dello stomaco che provoca un senso di sazietà.

Esistono due tipi di palloncino in commercio:
a) BIB: palloncino intragastrico ad acqua (viene riempito con soluzione salina);
b) Heliosphere: palloncino intragastrico ad aria (viene gonfiato con aria)

Il posizionamento del palloncino intragastrico avviene per via endoscopica, mediante una gastroscopia (cioè tramite una sonda che, attraverso l’esofago del paziente, raggiunge lo stomaco), in sedazione o in anestesia generale. La prima fase della procedura prevede un’attenta indagine endoscopica di esofago e stomaco.

Esclusa la presenza di controindicazioni locali, il palloncino viene inserito vuoto nello stomaco e quindi riempito con soluzione salina o aria a seconda del tipo di palloncino impiegato (BIB o Heliosphere).

Il periodo massimo di utilizzo per il palloncino intragastrico è di 6 mesi; il sistema va rimosso prima dello scadere di questo periodo.

Anche la rimozione del palloncino intragastrico avviene mediante una gastroscopia, in sedazione o in anestesia generale. Inserito il gastroscopio nello stomaco del paziente si buca il palloncino intragastrico e si aspira il contenuto (soluzione salina o aria). Una volta svuotato, il palloncino intragastrico viene rimosso dallo stomaco e fatto uscire dalla bocca.

Il meccanismo d’azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione del cibo. In tal modo il paziente è indotto a mangiare meno del normale.

Le complicazioni immediate che possono seguire il posizionamento del pallone intragastrico comprendono:

  • Reazioni avverse a sedativi o anestetici locali.

  • Crampi addominali o disturbi causati dall’aria indotta per la distensione gastrica.

  • Dolore o irritazione della faringe conseguente alla procedura.

  • Aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni.

  • Lesioni o perforazioni dell’apparato digerente.

Tra le possibili complicanze tardive derivanti dall’uso del pallone intragastrico vi sono le seguenti:

  • Ostruzione intestinale causata dal palloncino: un palloncino non sufficientemente riempito, o che abbia perso una quota considerevole di volume, può transitare dallo stomaco fino all’intestino tenue, per poi procedere nel colon e venire eliminato con le feci. Tuttavia, eventuali restringimenti intestinali, per esempio dovuti a interventi chirurgici pregressi o alla presenza di aderenze, possono ostacolare il transito del pallone e causare una ostruzione intestinale.

  • Ostruzione esofagea: una volta riempito all’interno dello stomaco, il pallone intragastrico può retrocedere nell’esofago. In tal caso si procede alla rimozione per via chirurgica o endoscopica.

  • Disturbi a livello gastrico, sensazione di nausea e vomito dopo il posizionamento del palloncino e durante il periodo di adattamento del sistema digerente alla sua presenza.

  • Nausea e vomito persistenti. Le cause possono risiedere in una irritazione diretta della mucosa gastrica o in un blocco dello svuotamento gastrico dovuto al pallone.

  • Senso di pesantezza addominale.

  • Dolori addominali o dorsali, sia permanenti che ciclici.

  • Reflusso gastro-esofageo.

  • Influenza sulla digestione dei cibi.

  • Blocco del transito alimentare nello stomaco.

  • Lesioni della mucosa dell’apparato digerente causate da contatto diretto con il palloncino, da uso improprio delle pinze da presa o da un aumento della secrezione gastrica. Ciò può portare alla formazione di ulcere accompagnate da dolore ed emorragia o persino da perforazione gastrica.

  • Il vomito ripetuto (4-5 volte al giorno) dopo la dimissione è spesso sintomo di intolleranza del paziente nei confronti del dispositivo e spesso determina la rimozione endoscopica anticipata dello stesso.

Fattori quali perdita del senso di sazietà, aumento dell’appetito e/o aumento di peso, possono indicare uno svuotamento del pallone; in questi casi è pertanto necessario effettuare un controllo mediante esame endoscopico.


Il bendaggio gastrico


È un intervento restrittivo, caratterizzato dal posizionamento di un anello di silicone attorno allo stomaco, nella sua parte superiore, in prossimità dell'esofago. Alla chiusura dell'anello, lo stomaco assume la forma di una clessidra asimmetrica, con una piccola tasca gastrica superiore (calibrata a circa 20 ml., l'equivalente di una tazzina da caffè) ed il rimanente corpo gastrico collocato al di sotto del bendaggio. Il funzionamento della procedura è quindi intuitivo: basta ingerire una piccola quantità di cibo, per riempire completamente la tasca gastrica ed avvertire un precoce senso di sazietà.

Il successo della procedura è legato ad alcune caratteristiche peculiari:

  • intervento tecnicamente semplice: limitato al posizionamento di una protesi circolare di silicone attorno allo stomaco;

  • mini-invasivo: tutte le protesi moderne sono prodotte per un esclusivo uso laparoscopico;

  • reversibile: la protesi può essere rimossa, qualora necessario, sempre per via laparoscopica, anche in caso di complicanze, senza alterare l'integrità anatomico-funzionale dell'esofago-stomaco;

  • sicuro: è caratterizzato da una bassa incidenza di complicanze;

  • regolabile: il bendaggio è infatti dotato di una camera interna gonfiabile dall'esterno. Gonfiando il bendaggio si riduce il diametro interno e si allunga il tempo di svuotamento della tasca gastrica (camera superiore), allungando nel tempo la sensazione di sazietà. È come se si potesse regolare in una clessidra il passaggio della sabbia all'interno del restringimento.

 Il by-pass gastrico

Descritto per la prima volta da Wittgrove e Clark (1994) nella sua variante laparoscopica, il by-pass gastrico rappresenta attualmente la migliore alternativa chirurgica bariatrica laparoscopica. Tecnicamente molto complesso, può essere eseguito con differenti varianti tecniche.

Fondamentalmente, il by-pass gastrico consiste nella creazione di una piccola "tasca gastrica" (volume di 15-20 ml) alla quale viene anastomizzata (connessa) un'ansa intestinale isolata (ansa alimentare). Si ottiene una tasca gastrica, grande quanto mezzo bicchiere che può quindi contenere solo limitate quantità di cibo, che "imbocca" una nuova strada "saltando" (by-pass) lo stomaco, il duodeno ed il primo tratto dell'intestino tenue che vengono riconnessi all'ansa alimentare (bypass ad "Y" o "RNY").
Nel Bypass gastrico non si asporta alcuna parte dello stomaco o dell'intestino.

È una tecnica che permette al paziente di sentirsi soddisfatto pur ingerendo una piccolissima quantità di cibo. È consigliata a persone con un indice di massa corporea pari almeno a 40, giacché il rischio di complicazioni intra e postoperatorie risulta molto alto.

Nel 40% dei pazienti produce un calo di peso del 70% circa, a patto che a questo intervento venga abbinato un cambio sostanziale nella condotta alimentare.
Nell’80% dei casi riporta, in 2, 3 mesi, colesterolo e trigliceridi a livelli normali.

Riducendo l’ipertensione arteriosa e i livelli di colesterolo, diminuisce anche il rischio di patologie cardiache. Elimina completamente il riflusso gastroesofageo. Se il paziente è affetto da diabete mellito ci sono il 90% di possibilità di ridurre lo zucchero nel sangue a livelli normali. L’intervento elimina completamente l’apnea nel sonno e migliora significativamente l’asma e l’insufficienza respiratoria.

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